2012年4月12日，贵州省威宁彝族回族苗族自治县龙场镇柳树小学的孩子们在吃“营养午餐”。CFP供图
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我国政府一直关心儿童少年的健康成长，重视中小学生特别是贫困地区农村学生营养改善工作。近年来，我国学生营养和健康状况逐步得到改善，生长发育水平不断提高，营养不良率逐渐下降。但是，由于自然条件的差异和社会经济发展的不平衡，加上目前膳食结构和生活方式的变化，我国正面临着营养不足与营养失衡的双重挑战。
“膳食结构不合理、营养不良仍然是我国农村地区，尤其是贫困农村地区面临的主要公共卫生问题。贫困地区的儿童依然存在严峻的营养不良问题。”全国学生营养日前夕，《中国儿童少年营养与健康报告2012》在京发布，中国学生营养与健康促进会副会长、中国疾病预防控制中心营养与食品安全所副所长马冠生研究员说。
总体改善下的营养隐忧
长期历史原因造成的城乡差距依旧存在，随之产生的营养问题也并未得到根本解决。学生膳食营养摄入严重不足，是导致贫困地区学生营养不良的主要原因之一。
身高、体重是评价学生生长发育水平的重要指标。全国学生体质健康调研报告显示：1985年至2010年，我国农村学生身高、体重都有了大幅度增长。男生平均身高增加了7.7厘米，体重增加了6.8千克；女生平均身高增加了5.8厘米，体重增加了4.2千克。
“随着我国经济水平的迅速提高，儿童少年的营养状况不断改善，身高体重的增长反映了我国农村学生健康水平的不断提高。”马冠生说，“但长期历史原因造成的城乡差距依旧存在，随之产生的营养问题也并未得到根本解决。农村儿童营养不良问题仍然突出。学生膳食营养摄入严重不足，是导致贫困地区学生营养不良的主要原因之一。”
胡小琪一直在为农村学生营养状况奔波。作为中国学生营养与健康促进会副秘书长、中国疾病预防控制中心营养与食品安全所研究员，她曾到广西天等县、云南福贡县、贵州紫云县等地区作“农村寄宿制学校学生膳食营养状况”调研。调研结果让胡小琪很痛心：近一半的学生不能保证每天三顿饭，一个月中，1/3的学生吃不到肉，2/3的学生吃不到鸡蛋，4/5的学生喝不到牛奶。
胡小琪在调研中发现：47.6%的农村学生每天只能吃两顿饭，其中有66.4%的学生吃不到早餐。云南、贵州等地区的学生告诉胡小琪：“学校仅提供中餐和晚餐，早餐是周末从家自带的干粮。”大多数男生反映，上午最后两节课有饥饿感。
注重营养分析的胡小琪，和她的同事一道，就学生的饮食情况进行了分析。她发现：38%的学生吃不到肉类，偶尔吃一次，也不到一两，61%的学生吃不到蛋类，80%的学生吃不到奶制品，39%的学生吃不到豆类，35%的学生每天只能吃到1种蔬菜，主要是土豆、白菜、萝卜等。大部分学生吃的菜是从家带的咸菜、辣椒酱等。
“这些学生的膳食结构极不合理，能量、蛋白质摄入严重不足，不能满足他们身体生长发育的需要。长期这样的膳食会引起能量—蛋白质缺乏、钙缺乏、维生素A缺乏，从而导致营养不良、生长发育迟缓、身体抵抗能力差等现象。”胡小琪说。
《2005年全国学生体质健康调研报告》和《2002年中国居民营养与健康状况调查报告》显示：3200多万个农村儿童少年贫血，每100个中就有15个孩子贫血。3岁至12岁农村儿童中，有1300多万个孩子维生素A缺乏，每100个中就有11个孩子缺乏维生素A，有一半的孩子处于边缘缺乏状态。1500万农村儿童少年生长迟滞，消瘦检出率更高，每100个中就有13个孩子属于消瘦。
我国农村地区，特别是贫困农村地区儿童的身高、体重均落后于城市同龄儿童，已经成为不争的事实。《2010年全国学生体质健康调研报告》指出：贫困农村学生各年龄组的身高和体重平均值不仅低于城市学生，还低于同年龄组的普通农村学生。
中国发展研究基金会自2007年以来持续关注贫困地区学生营养问题。基金会组织课题组2011年下半年对青海、云南、广西、宁夏等西部省区已开展的学校供餐与学生营养状况进行第二次评估。中国发展研究基金会调查了四个省份的四个国家级贫困县，共涉及10所小学，其中8所与2010年第一次贫困地区寄宿小学生生活补贴政策评估学校一致，调查共涉及1623名四至六年级小学生，其中10岁至13岁学生为1283名，男生700名，占总数的54.6%，女生583名，占45.4%。
从调查的10岁至13岁学生体检结果来看，参加此次体检的1283名10岁至13岁学生，与2005年全国学生体测以及2010年四省份调查结果相比，除了12岁年龄组外，其他年龄组学生身高体重均有所增长。但是，贫困地区农村学生营养不良、身体发育迟缓等问题仍然突出。四省份12岁年龄组学生平均体重比2005年的农村学生体重低5千克，13岁年龄组的男、女生体重则分别比2005年的农村男、女学生体重低6.6千克和5.4千克；四省份13岁年龄组的男、女寄宿生身高则分别比2005年的农村学生身高低9.6厘米和7厘米。
小丽是广西壮族自治区某县一所寄宿制小学学生，正读四年级。由于学校只给寄宿制学生提供中、晚餐，早餐要自己解决。于是，小丽通常不吃早餐，从头一天晚上5点半吃完晚饭，到第二天中午11点半吃中午饭，中间整整18个小时，她几乎都饿着肚子。
“在当地的贫困山区，这样的现象并不鲜见。学生们为了节省时间或粮食，不少人不吃早餐，饿着肚子上课。因吃不上早餐、吃不起早餐而导致营养不良的情况比较普遍。”马冠生说。
到了上午十点，小丽经常会头晕，并感觉饥饿，坐在教室里，能听见老师讲课，但是记不住。上学期考试，她的数学成绩为46分，语文成绩为48分。这个12岁女孩，身高仅1.3米，只相当于城市8岁女孩的身高水平。相比上一年，她也只长高了2厘米。
“营养不良会造成智商降低。儿童时期能量—蛋白质营养不良可使智商降低15分，儿童铁缺乏可使认知测验分低0.5个标准差，智商降低5分至8分。”马冠生说，儿童时期能量—蛋白质缺乏造成的中度生长迟缓，会造成成年劳动生产力降低2%至6%，重度者降低2%至9%，铁缺乏可导致5%至17%劳动生产力损失。
据了解，每年由于营养不良带来的经济损失占到国民生产总值（GDP）的4%之多。2010年，我国国民生产总值为亿元，按照此比例计算，2010年我国因营养不良造成的经济损失为1.6万亿元。联合国儿童基金会的资料表明，缺乏维生素和矿物质使一些国家在生命、残疾和生产力方面的损失相当于5％以上的国民生产总值。这对整个国家的健康水平和经济繁荣都会造成巨大伤害，严重阻碍社会和经济的发展。通过改善食物营养使这些人口免受危害，我国国民生产总值将大大增加。
需要完善的食堂
食堂简陋，有些食堂缺乏冷藏和消毒设施，食堂从业人员营养意识淡薄，都影响了农村学生的营养摄入。
营养缺乏的背后，是学校食堂供餐条件有待完善。胡小琪在调查中发现，农村学校食堂基础设施差，大多很简陋，有些学校缺乏冷藏和消毒设施。
蒙文武一直希望学校的食堂能够再大一些，设备能再完善一些。作为广西都安三只羊小学校长，蒙文武对学生的营养餐问题一直相当关注。三只羊小学有一个消毒柜和一个冰箱，让蒙文武遗憾的是，冰箱容量不够大。这相对一些缺少食堂的农村校来说，已经算不错了。三只羊小学现有的食堂有100多平方米，这包括操作间的面积。全校400多个孩子，领饭的地方只有50平方米，因为食堂太小，吃饭时间，孩子们只能分班级轮流领饭，领完饭在宿舍和操场吃，遇上下雨天，在哪儿吃饭就成了一个大问题。
青海乐都中坝藏族乡中心学校食堂面积比三只羊小学略微宽敞一些，除去操作间，有90多平方米，配备了60套座椅。但相比全校658多名学生，只能各年级轮流就餐。
相比食堂设施的简陋，食堂从业人员营养意识淡薄，也影响了农村学生的营养摄入。作为学生饮食的直接“把关人”，食堂从业人员的营养水平直接影响了学生的营养摄入。但在一些农村地区，部分学校没有专业的采购人员，多由教师轮流采购物资，食堂工作人员缺乏业务培训，营养意识淡薄，缺少基本的营养知识和营养餐搭配技能。
胡小琪曾在一所中学看到学校食堂贴出了这样的食谱：星期一：猪肉，星期二：鸡肉，星期三：猪肉，星期四：烧鸭，星期五：猪肉。“这张‘食谱’仅仅是某一种食物，根本不能称之为食谱，更非营养餐食谱。”胡小琪说。
在5月8日举行的全国农村义务教育学生营养改善计划2012年春季调度会上，通报了“农村义务教育学生营养改善计划监督举报电话反映问题的情况说明”，其中反映学校提供的食品质差量少的来电、来信20个。云南教育厅副厅长、省营养办常务副主任邹平介绍说：“由于学校食堂存在一定缺口，工作人员不足，特别是非寄宿制学校大部分还没有食堂，一些地方虽搭建了临时伙房，也存在后勤人员不足或新招的工人还需要培训和学习的问题，在食堂管理、食品采购、加工等环节都存在一定的安全隐患。”
“食堂从业人员参与食堂的各个环节，其个人的营养知识和饮食习惯，会直接影响食堂的食物采购和膳食搭配。目前，农村学校食堂工作人员普遍缺乏专业的营养指导，营养意识淡薄，缺少基本的营养知识和营养餐搭配技能；还有学校没钱请专业厨师，无法为学生提供符合食品安全标准的、品种多样的、营养均衡的营养餐或学校午餐。”胡小琪说。
《我国农村寄宿制学校学生膳食营养状况2010》显示：40%的食堂不提供早餐，一半的食堂中餐和晚餐只提供主食，一半的食堂每天提供新鲜蔬菜不足3种，27%的食堂不提供肉类，60%的食堂不提供蛋类，85%的食堂不提供奶类。马冠生建议，营养餐的食谱应该根据学生们对各种营养素的需要，结合当地的实际情况，合理选择并科学搭配各种食物，满足学生生长发育和健康的需要。
“学校食堂建设是开展学生营养改善工作的重要环节。建立符合餐饮服务许可标准的食堂是保障学生膳食营养的必要条件。”胡小琪说，对于营养餐的推进，胡小琪提倡以学校食堂供餐模式为主，并作为一种长期的营养改善措施。对于无法实现学校食堂完全供餐而且地理位置相对集中、交通便利的学校，可以采取企业（单位）供餐的模式，向具备资质的餐饮企业、单位集体食堂购买供餐服务。对于偏远地区规模较小且不具备供餐条件的学校或教学点，可以实行家庭（个人）托餐，由学校附近家庭或个人，在严格规范准入的前提下，承担学生伙食加工或配送服务。
亟需恶补的营养教育
1/10的农村学生不知道哪些食物中富含维生素A、维生素C、钙或铁。只有1/3的学生认识到吃早餐对生长发育、学习成绩、营养摄入、身体耐力等有好处。
小欣是云南山区的一个5年级男孩，妈妈每周给他10元零花钱，但他舍不得买早餐，要“省下来买零食和文具”。因此，他的零花钱只有两天用来买早餐，大部分用于买零食吃了。
听到这样的例子，胡小琪总是为营养教育呼吁：“健康的饮食行为取决于正确的认识，正确的认识是培养健康饮食行为的基础。只有对营养和健康有了正确的认识，才有可能采取积极主动的行为，并坚持下去，获得健康。儿童时期既是养成健康饮食行为的关键时期，也是针对饮食行为进行干预的最佳时期。”
但是把营养教育全部寄托在农村学生家长身上，并不是很现实。在一些贫困地区，家长不知道营养知识，也不了解如何利用现有资源改善孩子的营养状况。更何况现在许多年轻父母进城打工，将孩子留在老家，由老人看护，农村留守老人多数都不识字，营养观念淡薄。即使是留守在家的年轻母亲，也普遍缺乏营养知识。梁妈妈是一个山区孩子的母亲，她坦言，自己并没有在意过孩子的营养问题，即使孩子回家，吃的也跟学校差不多。她说：“农村的孩子讲究不了这么多，吃饱饭就行，我们小时候连肉都吃不上，不也一样长大了。”在一些农村地区，很多老百姓家里常年靠养鸡下蛋、卖钱攒学费，却不让孩子吃鸡蛋。一些家长不知道自家种的胡萝卜的营养价值，用来喂猪。
对学生的营养教育，人们更多把希望放在学校教育上。但农村学校的营养教育情况似乎并不乐观。“大多数农村中小学虽然开设了健康教育课，但形同虚设。农村学校营养健康教育课没有开展，学生营养知识匮乏。”马冠生说。
《中国儿童少年营养与健康报告2012》指出：91.1%的学校有关于开展健康教育课的制度或要求，但有些学校无课时保证；不少学校占用健康课讲授语文、数学等主课，有些学校甚至取消了健康教育课；缺少统一专用教学辅导教材，教材内容陈旧，缺乏针对性，营养知识比例不足；健康教育课的师资配备不足，缺乏专职教师。健康教育课多由班主任或体育教师代讲，这些教师均缺乏医学知识背景。
一位农村地区的小学校长不知道什么是营养不良，更不知道用什么指标来判断营养不良。“是没力气吗？还是要看跑步耐力？”有位校长问道。某县教育局工作人员参加营养培训后说：“从来没听过关于营养的讲座，若不是参加培训，我真不知道真正的营养是什么，听了讲座才明白，不是吃肉、喝牛奶就有营养，营养是搭配出来的。”
中国疾病预防控制中心营养与食品安全所的调查显示：农村学生基本上没有接受过正规的营养健康教育课，只是通过班会、广播、板报、校报或者从其他课程（生物课、生命课、综合课等）获得营养相关知识。大部分学校会按照课时要求每学期由班主任、生物或体育教师给学生上2次至3次的健康教育课，内容多以预防传染病、培养良好卫生习惯为主，营养健康教育的活动开展较少。有些教师在思想品德课或班会上会简单涉及营养知识，但内容也只是告诉学生“多吃菜”。
学校和家庭营养教育的缺失，使得很多农村孩子营养知识匮乏。“1/10的农村学生不知道哪些食物中富含维生素A、维生素C、钙或铁。只有1/3的学生认识到吃早餐对生长发育、学习成绩、营养摄入、身体耐力等有好处。只有1/10的学生听说过《中国居民膳食指南》。”马冠生说。
“对农村贫困地区而言，学校要肩负起对学生营养教育的重任，提高儿童少年的营养知识水平，建立健康的意识和认知，从而养成健康的饮食行为。”胡小琪说。
马冠生建议：应制定与“食育”相关的法律或条例，让饮食教育走进学校，走进课堂，走进家庭。由于儿童少年不同于成年人的特点，对他们进行饮食行为教育，既要普及食品、营养等专业知识，又要注重形式的活泼和多样性。
3元钱的社会效益
儿童时期的营养改善是最具价值的人力资本投资。按照国际经验，这些孩子成年后收入可提高10%，如果再考虑到GDP的增加、贫困救助资金的减少、未来医疗费用的节省，这种收益就更加可观。
为了提高农村学生尤其是贫困地区和家庭经济困难学生的健康水平，让他们也能拥有健康，从2011年秋季学期起，我国启动了农村义务教育学生营养改善计划：在集中连片特殊困难地区开展试点，中央财政按照每生每天3元的标准为试点地区农村义务教育阶段学生提供营养膳食补助。试点范围包括680个县（市），国家试点每年需资金160多亿元，由中央财政负担。惠及这些地区所有农村义务教育阶段在校学生约2600万名，占中西部农村学生人数的近30%。
值得注意的是，这3元钱是补助，用来补助学生餐，而不是政府全包，也不是免费午餐。这些实施3元钱的地区都是特困地区，属于扶贫。原来已享受“一补”的家庭经济困难寄宿学生，每天将得到生活膳食补助7元至8元。在大部分农村地区，这一标准可以基本解决吃饭问题并保证有一定营养。在这之前社会公益组织和个人开展的免费午餐项目不撤销。
“给每个学生每天提供3元钱的营养膳食补助，对于义务教育阶段学生，特别是对经济困难农村寄宿学生来说，简直是雪中送炭！以一名农村经济困难义务教育寄宿学生为例，以前受益于‘两免一补’政策，这名学生每周能吃上一顿肉，而落实了这3元钱以后，该学生在校每天至少吃上一顿肉。能从根本上改善学生营养结构。”一位农村试点学校的教师说。
3元钱究竟能吃到什么？在东部发达地区，3元钱的午餐恐怕跑断腿也未必能找到。既然连填饱肚子都成问题，所谓“营养”自然更是无从谈起。不过，如果是在落后的农村或是西部边远地区，3元钱虽然数额小，但如何用好它却是件大事，而且对于贫困地区的学生来说，3元钱的作用也不小。
马冠生以一名10岁男生的午餐为例作了分析：贫困农村学生常吃的午饭是米饭（3两生米）、土豆（2两）、食用油（5克），这只能吃饱，但营养素达不到孩子的需求。从营养学的角度，能量基本能够满足要求，但膳食结构不合理，仅有谷类和薯类食物，营养素的摄入量严重不足。和学生营养午餐标准相比，蛋白质摄入量仅为学生营养午餐标准的1/2，钙和维生素A摄入量仅达到标准的6.9%和0.5%。如果补贴了3元钱的午餐，在原来的基础上就能进行改善：米饭（3两生米）、菠菜（5两）、肉（1两）、食用油（5克）。这样，膳食结构基本合理，能量、蛋白质、维生素等营养素基本满足需求，但钙摄入量的改善程度不如加牛奶。可以根据当地情况变换蔬菜种类，肉和牛奶、鸡蛋等交替。
马冠生建议，如果是4元的午餐，或者3元钱全部买菜，营养就相对齐全一些。比如，米饭（3两生米）、菠菜（5两）、胡萝卜（2两）、肉（1两）、食用油（5克）。“若学生家长承担主食费用，3元钱全部用于副食，便可得到相对营养全面的午餐，既吃饱了，又达到了合理营养的目的。”马冠生说。
从1996年以中小学生为重点、全面改善我国居民营养状况的《国家大豆行动计划》，到1997年第一个有关营养工作的国家级文件——《中国营养改善行动计划》，到2001年关注西部农村、关注贫困地区儿童少年的《中国食物与营养发展纲要（2001—2010年）》，到2003年的“两免一补”政策，到2007年新中国成立以来最高规格的7号文件——中共中央、国务院颁布的《关于加强青少年体育增强青少年体质的意见》，再到2011年的《农村义务教育学生营养改善计划》。国家制定了一系列相关政策来改善儿童营养不良。
但是学生营养改善不能仅靠政府全盘解决。在国家政策的引导下，不少省（市）、地区和非政府组织在农村中、小学校开展了形式多样的营养改善工作，使我国在贫困地区义务教育阶段学生营养改善工作取得了很大进展，利用国家补助、社会资助为学生提供营养餐取得了一定成效。这些农村学生营养改善项目的开展，不仅改善了部分地区学生的营养状况，而且起到了很好的借鉴和示范作用。
山西省静乐县的“一个鸡蛋工程”，让全县4000余名农村寄宿制中小学住校生每人每天都吃到了一个鸡蛋。“一个馒头加一份水煮土豆是一些贫困地区学校学生常吃的午餐。这样的午餐营养质量不符合午餐标准的要求，其能量、蛋白质、钙、铁及维生素的摄入量远远低于标准。而加上一个鸡蛋后，这些营养素的摄入量都有不同程度的提高，尤其是蛋白质，由之前的32%升高到56%，膳食质量提高了不少。”马冠生评价说。
陕西省的“蛋奶工程”以早餐或加餐形式，每天为每位中小学生提供一盒牛奶、一个鸡蛋，惠及全省11个地市的义务教育学生。跟踪调研显示，“蛋奶工程”实施区域学生的平均身高增长了近4厘米，平均体重增加了2千克，体质健康状况明显改善，农村学生中贫血率有所降低。小学中、高年级和初中学生体育课因病缺课率由2006年的13.6%降至2011年的6.4%，学生在体育课上的体能、耐力有所增强。
2008年9月，广西柳州开始探索“免费午餐工程”。截至2011年10月，广西已有8个市在所辖的25个县（市、区）中开展了营养改善试点工作，享受免费午餐的学生人数达到34万人。而免费午餐也取得了实实在在的效果：学生们个子长高了、身体壮实了、学习好了。在实施免费午餐之前，男生的平均身高是133厘米，2011年同年龄段男生的平均身高提高到了135厘米。在实施免费午餐之前，融水县中考的升学率为70.4%，免费午餐供应3年，该县中考升学率逐年上升，至2011年，升学率为87.4%，提高了17个百分点。
“儿童时期的营养改善是最具价值的人力资本投资。”马冠生说，按照国际经验，这些孩子成年后收入可提高10%，则每年都可增加至少1000元的收入，如果再考虑到GDP的增加、贫困救助资金的减少、未来医疗费用的节省，这种收益就更加可观。儿童营养补助是防止贫困代际传递、从根本上消除贫困的措施。
“学生营养改善工作，是涉及学生营养健康和生命安全的系统工程，涉及面广、社会关注度大，需要多部门、各方面高度重视和协同联动。因此，应发挥政府的主导作用，调动各方面的积极性，形成共同推进的合力。”马冠生说，当前，我国恰逢农村学生营养改善蓬勃发展的大好时机，我们一定要抓住机遇，落实行动，使国家农村学生营养改善政策最大限度地发挥作用，并确保农村学生真正受惠。
■本报记者 张春铭 李小伟
